Kada žena počne da razmišlja o trudnoći ili vantelesnoj oplodnji, među prvim analizama koje će verovatno čuti nalaze se AMH i procena ovarijalne rezerve.
Problem nastaje kada se jedan rezultat pretvori u zaključak.
„AMH mi je nizak. Znači li to da ne mogu da ostanem trudna?“
„AMH mi je visok. Znači li to da imam dobre jajne ćelije?“
„Koliko mi je jajnih ćelija ostalo?“
„Da li ovaj rezultat pokazuje koliko još vremena imam za trudnoću?“
Odgovori nisu tako jednostavni.
Ovarijalna rezerva jeste veoma važna u reproduktivnoj medicini, naročito kada se planira vantelesna oplodnja, ali AMH nije test koji samostalno određuje plodnost žene niti može unapred garantovati ishod IVF postupka.
Njegova najveća praktična vrednost je u tome što, zajedno sa ultrazvučnom procenom antralnih folikula i drugim podacima, pomaže lekaru da proceni kakav odgovor jajnika može očekivati tokom stimulacije i kako da planira postupak.
Ako tek ulazite u IVF proces, korisno je prvo pročitati i naš vodič Priprema za vantelesnu oplodnju: šta uraditi pre prvog IVF postupka.
Šta je ovarijalna rezerva?
Ovarijalna rezerva je izraz kojim opisujemo preostali broj folikula i jajnih ćelija u jajnicima u određenom periodu života žene.
Žena se rađa sa ograničenim brojem jajnih ćelija. Tokom života njihov broj prirodno opada.
U svakom ciklusu aktivira se grupa folikula. Najčešće jedan od njih postaje dominantan i dovodi do ovulacije, dok ostali iz te grupe prirodno propadaju.
Kako godine prolaze, smanjuje se ukupan broj preostalih folikula.
Zbog toga ovarijalna rezerva nije nešto što ostaje konstantno tokom života.
Ipak, veoma je važno napraviti jednu razliku:
broj jajnih ćelija i kvalitet jajnih ćelija nisu ista stvar.
Ovarijalna rezerva prvenstveno govori o kvantitetu, odnosno potencijalnom broju dostupnih jajnih ćelija. Na kvalitet jajnih ćelija snažno utiču godine žene i drugi biološki faktori.
Zato žena može imati relativno dobru ovarijalnu rezervu, a da godine ipak predstavljaju važan faktor za kvalitet jajnih ćelija. Isto tako, mlađa žena može imati nižu ovarijalnu rezervu, ali to samo po sebi ne znači da nema mogućnost da ostvari trudnoću.
Više o razlici između broja i kvaliteta pročitajte u tekstu Kvalitet jajnih ćelija: šta ga najviše narušava i na šta možemo da utičemo?
Šta je AMH?
AMH je skraćenica za Anti-Müllerov hormon.
Kod žene ga stvaraju ćelije malih folikula u jajnicima, zbog čega njegova koncentracija može dati lekaru korisnu informaciju o veličini preostalog folikularnog fonda.
U reproduktivnoj medicini AMH se koristi kao jedan od najvažnijih pokazatelja ovarijalne rezerve.
Njegova prednost je što je relativno stabilan tokom menstrualnog ciklusa i najčešće ne mora da se meri samo određenog dana ciklusa.
Međutim, laboratorijski rezultat nikada ne treba posmatrati samostalno.
Na njegovu interpretaciju mogu uticati godine žene, laboratorijska metoda, hormonska terapija i druge okolnosti.
ASRM navodi da AMH spada među najosetljivije markere ovarijalne rezerve i da često počinje da opada pre nego što se promena jasno vidi kroz bazalni FSH. ASRM
Šta AMH zapravo može da nam kaže?
Najvažnija praktična vrednost AMH-a u IVF postupku jeste procena očekivanog odgovora jajnika na stimulaciju.
Drugim rečima, rezultat može pomoći lekaru da proceni da li postoji veća verovatnoća:
- slabijeg odgovora na stimulaciju,
- prosečnog odgovora,
- veoma jakog odgovora jajnika.
To je važno pri planiranju terapije.
Kod žene kod koje se očekuje slabiji odgovor planiranje postupka može izgledati drugačije nego kod pacijentkinje kod koje postoji mogućnost veoma jakog odgovora.
Aktuelna ESHRE smernica upravo zbog toga preporučuje AMH ili AFC kao markere za predviđanje slabog ili jakog odgovora na ovarijalnu stimulaciju. ESHRE
Ali to nas dovodi do možda najvažnije poruke ovog teksta.
Šta AMH ne može pouzdano da pokaže?
AMH nije „test trudnoće unapred“.
Nizak rezultat ne znači automatski da žena ne može da ostane trudna.
Visok rezultat ne znači automatski da će trudnoća lako nastati.
AMH takođe ne pokazuje direktno:
- kvalitet jajnih ćelija,
- genetsku ispravnost jajnih ćelija,
- kvalitet budućih embriona,
- da li će doći do implantacije,
- da li će IVF postupak sigurno uspeti.
ASRM upozorava da su testovi ovarijalne rezerve dobri za procenu očekivanog broja dobijenih jajnih ćelija tokom stimulacije, ali da su mnogo slabiji samostalni prediktori reproduktivnog ishoda, naročito kada se posmatraju nezavisno od godina žene. ASRM
Zato rečenica:
„AMH mi je nizak, znači da ne mogu da zatrudnim“
nije medicinski ispravan zaključak.
Isto važi i za suprotnu situaciju:
„AMH mi je visok, znači da imam odlične jajne ćelije.“
Ni to se ne može zaključiti samo iz AMH rezultata.
Šta je AFC i zašto ga lekar gleda zajedno sa AMH?
AFC je skraćenica od Antral Follicle Count, odnosno broj antralnih folikula.
To je ultrazvučna procena malih folikula koji se vide u jajnicima, najčešće u ranoj fazi menstrualnog ciklusa.
Lekar tokom vaginalnog ultrazvučnog pregleda procenjuje broj antralnih folikula u oba jajnika.
AFC je, zajedno sa AMH-om, jedan od najkorisnijih parametara za procenu očekivanog odgovora jajnika na stimulaciju.
AMH se dobija analizom krvi.
AFC se dobija ultrazvučnim pregledom.
To su dva različita načina da se sagleda sličan deo reproduktivne slike.
ESHRE navodi da i AMH i AFC imaju dobru preciznost za procenu slabog ili prejakog odgovora na stimulaciju, a izbor testa zavisi i od kliničkog konteksta. ESHRE
Da li AMH i AFC moraju uvek da budu „usklađeni“?
Ne nužno.
Ponekad žena ima AMH koji sugeriše jednu procenu ovarijalne rezerve, dok ultrazvučni AFC daje nešto drugačiju sliku.
To ne znači automatski da je jedna analiza „pogrešna“.
Rezultati se ne tumače izolovano, već zajedno sa:
- godinama žene,
- menstrualnom istorijom,
- prethodnim operacijama,
- ultrazvučnim izgledom jajnika,
- prethodnim odgovorom na stimulaciju ako je IVF već rađen,
- drugim relevantnim nalazima.
ASRM navodi da kombinovanje više testova ovarijalne rezerve ne mora automatski povećati preciznost procene i da neusaglašeni nalazi mogu dodatno komplikovati tumačenje. ASRM
Zato je važnije stručno tumačenje celokupne slike nego traženje jednog „idealnog“ broja.
Da li postoji normalna vrednost AMH?
Ovo je jedno od najčešćih pitanja.
Ne postoji jedna univerzalna vrednost koju možemo jednostavno označiti kao „dobru“ za svaku ženu.
Rezultat treba posmatrati u odnosu na:
- godine,
- laboratorijsku metodu,
- kliničku situaciju,
- ultrazvučni nalaz,
- razlog zbog kog je test urađen.
Laboratorije mogu koristiti različite referentne intervale i metode.
Zato sam broj bez konteksta nije dovoljan.
Posebno je pogrešno porediti svoj rezultat sa vrednošću druge žene koja može imati potpuno drugačije godine, medicinsku istoriju i reproduktivnu situaciju.
Šta znači smanjena ovarijalna rezerva?
Smanjena ovarijalna rezerva znači da je broj folikula koji su trenutno dostupni jajnicima manji nego što bi se moglo očekivati u određenom kontekstu.
To može biti povezano sa godinama, ali se može javiti i kod mlađih žena.
Razlozi mogu biti različiti.
Kod nekih žena postoji genetska predispozicija.
Kod drugih su prethodne operacije na jajnicima, određene terapije ili medicinska stanja mogli uticati na ovarijalnu rezervu.
A kod dela pacijentkinja jasnog uzroka nema.
Najvažnije je da se nalaz ne pretvori u presudu.
Smanjena ovarijalna rezerva može značiti da lekar tokom stimulacije očekuje manji broj dostupnih jajnih ćelija, ali sama po sebi ne govori da je trudnoća nemoguća.
Čak ni veoma nizak AMH ne treba koristiti kao jedini razlog da se pacijentkinji uskrati mogućnost IVF postupka. ASRM upravo naglašava da veoma niske vrednosti AMH mogu biti važne za savetovanje o očekivanom slabijem odgovoru, ali nisu same po sebi razlog za odbijanje lečenja. ASRM
Da li nizak AMH znači loš kvalitet jajnih ćelija?
Ne direktno.
Ovo je jedna od najvažnijih razlika koju pacijentkinje treba da razumeju.
AMH prvenstveno govori o količini, a ne direktno o kvalitetu.
Žena može imati nizak AMH i dobiti mali broj jajnih ćelija, ali među njima može postojati ćelija sposobna za oplodnju i razvoj.
Sa druge strane, žena može imati visok AMH i veći broj dobijenih ćelija, ali njihov kvalitet ne možemo zaključiti samo iz vrednosti hormona.
Godine žene su mnogo značajnije povezane sa biološkim kvalitetom jajnih ćelija i verovatnoćom hromozomskih nepravilnosti nego sama vrednost AMH-a.
Zato ovarijalnu rezervu i kvalitet jajnih ćelija ne treba koristiti kao sinonime.
Kako godine utiču na tumačenje ovarijalne rezerve?
Ovarijalna rezerva se prirodno smanjuje sa godinama.
Ali dve žene istih godina ne moraju imati isti AMH ili isti broj antralnih folikula.
Upravo zato kalendarska dob i ovarijalna rezerva daju lekaru različite informacije.
Godine više govore o biološkom kontekstu reproduktivnog potencijala, dok AMH i AFC pomažu u proceni koliko jajnik može odgovoriti na stimulaciju.
Zato lekar ne donosi odluku samo na osnovu jednog od ovih faktora.
Ako želite detaljnije objašnjenje uticaja vremena na plodnost, pročitajte Da li je vreme ključni faktor u reproduktivnom zdravlju žene?
Zašto je ovarijalna rezerva posebno važna pre IVF-a?
Tokom postupka vantelesne oplodnje cilj kontrolisane stimulacije jajnika jeste da se u jednom ciklusu dobije više zrelih jajnih ćelija koje mogu biti dostupne za oplodnju.
Zato lekar pre početka želi da proceni kako bi jajnici mogli da reaguju na terapiju.
AMH i AFC tu mogu biti veoma korisni.
Na osnovu cele slike lekar planira:
- izbor protokola,
- početnu dozu terapije,
- dinamiku praćenja,
- očekivanja od stimulacije,
- mere opreza kada postoji mogućnost prejakog odgovora.
Ipak, nijedan test ne može unapred tačno odrediti koliko će jajnih ćelija biti dobijeno.
Organizam se prati tokom samog postupka i terapija se, kada je potrebno, prilagođava.
Ako želite da vidite kako dalje izgleda ceo ciklus, pročitajte Kako izgleda postupak vantelesne oplodnje: faze, trajanje i šta možete da očekujete].
Šta znači visok AMH?
Visok AMH najčešće znači da postoji veći broj malih folikula.
To nije automatski problem.
Međutim, kod određenih žena, naročito kod policističnih jajnika, veći broj folikula može biti povezan sa jačim odgovorom na stimulaciju.
Zato visok AMH ne znači da je potrebno dati više terapije.
Naprotiv, može biti jedan od podataka zbog kojih lekar pažljivije planira protokol kako bi smanjio rizik od preteranog odgovora jajnika.
Upravo zbog toga ESHRE preporučuje AMH ili AFC i za procenu visokog, a ne samo slabog odgovora na stimulaciju. ESHRE
Da li AMH može da se popravi?
Ovo je često pitanje žena koje dobiju rezultat niži nego što su očekivale.
Prvo treba razumeti šta želimo da „popravimo“.
AMH je marker folikularne rezerve. Ne postoji jednostavna terapija koja može vratiti broj jajnih ćelija na nivo iz ranijih godina.
Zbog toga treba biti veoma oprezan sa preparatima i reklamama koje obećavaju dramatično „povećanje AMH-a“ ili obnavljanje ovarijalne rezerve.
Određene promene laboratorijske vrednosti mogu postojati, ali to nije isto što i stvaranje novih jajnih ćelija ili vraćanje reproduktivnog sistema u mlađe biološko stanje.
Ono na šta možemo da utičemo jeste opšte zdravstveno stanje i faktori koji mogu biti važni za pripremu trudnoće i IVF postupka.
Tu spadaju:
- prestanak pušenja,
- regulacija telesne težine kada je potrebna,
- umerena fizička aktivnost,
- uravnotežena ishrana,
- kontrola metaboličkih i endokrinih poremećaja,
- izbegavanje nasumične suplementacije.
Cilj nije „podizanje broja na papiru“, već dobra priprema konkretne pacijentkinje.
Da li treba ponavljati AMH?
Ne postoji potreba da se AMH kontroliše veoma često samo zato što želimo da pratimo svaku malu promenu rezultata.
Ponovljena analiza može imati smisla u određenim kliničkim situacijama ili kada lekar želi novu procenu nakon dužeg vremenskog perioda.
Ali često ponavljanje bez jasnog razloga može samo povećati zabrinutost pacijentkinje.
Važnije je odgovoriti na pitanje:
Da li će novi rezultat promeniti našu medicinsku odluku?
Ako neće, dodatno testiranje možda neće doneti korisnu informaciju.
Kada ima smisla proveriti ovarijalnu rezervu?
Procena ovarijalne rezerve naročito je korisna kada se planira IVF, jer može pomoći pri predviđanju odgovora na stimulaciju.
Lekar je može razmatrati i u drugim situacijama, na primer kada postoji:
- duži period infertiliteta,
- starija reproduktivna dob,
- porodična istorija ranije menopauze,
- ranija operacija jajnika,
- prethodno slab odgovor na stimulaciju,
- planiranje očuvanja fertiliteta iz medicinskih razloga.
Međutim, testiranje ovarijalne rezerve kod žene bez problema sa plodnošću ne treba tumačiti kao pouzdan način da se izračuna koliko dugo može bezbedno odlagati trudnoću.
AMH nije „sat koji pokazuje koliko godina je ostalo“.
Kako se AMH uklapa u ostale analize pre vantelesne oplodnje?
AMH je samo jedan deo procene.
Pre IVF-a lekar sagledava mnogo širu sliku:
- godine pacijentkinje,
- ovarijalnu rezervu,
- ultrazvučni nalaz,
- hormonski status,
- stanje materice,
- reproduktivnu anamnezu,
- spermogram partnera,
- prethodne postupke ako ih je bilo.
Zato se IVF nikada ne planira na osnovu samo jedne laboratorijske vrednosti.
Detaljan pregled pripreme možete pročitati u tekstu Analize za vantelesnu oplodnju: šta je potrebno pre IVF postupka.
Najvažnije: AMH je informacija, a ne presuda
Kada žena vidi laboratorijski rezultat van očekivanog raspona, prirodna reakcija može biti strah.
Posebno kada na internetu pronađe tabele i iskustva drugih žena.
Ali reproduktivna medicina ne funkcioniše na osnovu jednog broja.
AMH i AFC su veoma korisni zato što lekaru pomažu da realnije proceni očekivani odgovor jajnika na stimulaciju.
Oni ne mogu sami da predvide da li će određena jajna ćelija biti kvalitetna, da li će se razviti dobar embrion niti da li će nastati trudnoća.
Zato rezultat treba koristiti za ono čemu je namenjen: da pomogne u planiranju postupka, a ne da unapred određuje njegov ishod.
Najčešća pitanja o ovarijalnoj rezervi i AMH-u
Šta je ovarijalna rezerva?
Ovarijalna rezerva predstavlja procenu preostalog broja folikula i jajnih ćelija u jajnicima. Najčešće se procenjuje pomoću AMH-a i ultrazvučnog broja antralnih folikula – AFC.
Da li nizak AMH znači da ne mogu da zatrudnim?
Ne. Nizak AMH može ukazivati na manju ovarijalnu rezervu i moguć slabiji odgovor na IVF stimulaciju, ali sam po sebi ne znači da trudnoća nije moguća.
Da li AMH pokazuje kvalitet jajnih ćelija?
Ne direktno. AMH prvenstveno pomaže u proceni količine preostalih folikula i očekivanog odgovora na stimulaciju. Godine žene imaju znatno veću ulogu u proceni biološkog kvaliteta jajnih ćelija.
Šta je AFC?
AFC je broj malih antralnih folikula koji se vide ultrazvučnim pregledom jajnika. Uz AMH je jedan od najvažnijih pokazatelja očekivanog odgovora jajnika tokom IVF stimulacije.
Da li visok AMH znači bolju plodnost?
Ne nužno. Visok AMH može ukazivati na veliki broj folikula, ali ne govori direktno o kvalitetu jajnih ćelija ili verovatnoći trudnoće.
Može li se AMH povećati?
Ne postoji jednostavna terapija koja vraća izgubljenu ovarijalnu rezervu. Cilj nije samo promeniti laboratorijski broj, već proceniti realnu reproduktivnu situaciju i napraviti odgovarajući plan.
Kada treba proveriti AMH pre IVF-a?
AMH se često radi tokom pripreme za IVF jer pomaže lekaru da proceni očekivani odgovor jajnika i planira stimulaciju. Tačno vreme i potrebu za analizom određuje lekar.
Da li veoma nizak AMH znači da IVF nema smisla?
Ne može se takav zaključak doneti samo na osnovu AMH-a. Veoma nizak rezultat može ukazivati na očekivani manji broj jajnih ćelija, ali odluka zavisi od godina, ultrazvučnog nalaza, prethodne istorije i ukupne kliničke slike.
Imate AMH nalaz i ne znate šta on znači za vaš IVF postupak?
Najvažnije je da rezultat ne tumačite izolovano.
U B.B. Clinic lekar može sagledati AMH zajedno sa godinama, ultrazvučnim nalazom, brojem antralnih folikula, prethodnom dokumentacijom i ostalim faktorima koji utiču na plan vantelesne oplodnje.
Cilj konsultacije nije da jedan broj proglasi „dobrim“ ili „lošim“.
Cilj je da razumemo šta taj nalaz znači upravo u vašoj situaciji i kako ga koristiti za planiranje narednog koraka.
Zakažite konsultaciju i procenu ovarijalne rezerve.